Milsten historia: ett exempel på att skriva

I Ryssland hade begreppet "sjukdomshistoria" känd så tidigt som den 18: e århundradet. Historia (Från det grekiska dom, beslut.) - en läkares åsikt: på patientens hälsa, symptom på sjukdomen, dess orsaker, diagnos, initial behandling och dess resultat. Case historia är en obligatorisk dokument företag medicinska dokument om det och kommer att diskuteras i denna artikel, som kommer att övervägas sitt slag, villkor, utarbetande och mall.

typer epikris

Synpunkter på resultaten av behandlingen är när patienten har återhämtat sig och ut hem dolechivatsya detta fall historien kallas - urladdning. I det gör rekommendationer för vidare hantering av patienten. På obduktions patienter var döda epikris, där dödsorsaken fastställts. Vid vissa intervaller under sjukdom, var 10-14 dagar är vanligtvis en gång en ytterligare sjukdomshistoria, som fick namnet - milsten historia.

Historien om sjukdomen utförs varje dag. På den tredje dagen av sjukdomen eller om patienten är på sjukhuset för mer än tio dagar eller behöver överföra till en annan läkare, fylld med landmärke fall historia, som beskriver patientens tillstånd, i syfte att diagnostik åtgärder. Beskrivningen kan variera beroende på vad uppföljning fylls på patientens svårighetsgrad av sjukdom, installerade eller inte diagnostiseras.

förhållanden

• Om diagnosen är inte i epikris diskutera presumtiv diagnos, diagnostiska steg för bekräftelse.
• Om diagnosen redan är installerad, beskriver det stadiet av sjukdomen, dess prognos. Beskriver klagomål från patienten, laboratorium och instrumentella undersökningar.
• Senare steg epikris beskriver effektiviteten av behandlingen, den dos av basiska läkemedel, förändringar i terapi. Bestämdes ytterligare taktik patientbehandling.
• Vid svår sjukdomsförloppet är detta dokument görs oftare om det behövs.

huvud

I själva verket sammanfattar fallet historia tidigare stadium av sjukdomen och föreslår ytterligare åtgärder. Case historia - är förmågan att dela information om en patient bland medicinska institutioner. Särskilt strikt följa överföringen av data från patienter som har upptäckt tuberkulos, cancer, mentalsjukdom, sexuellt överförbara sjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar.

exempel

Här är hur man fyller milsten historia - ett exempel på att skriva.

20.03.11. K.D.A. patient, 6 år gammal, bostadsort diagnosen levercirros. Sändes till gastroenterologisk avdelningen av CSTO Moskva, där diagnosen inte bekräftades, omvandlingen av portalen ven, var splenomegali hittas. Han överfördes till jordbruksministeriet №2 CSTO för vidare undersökning och behandling. Han medgav till 05.03.11. Ett tillstånd av måttlig svårighetsgrad. Aktiv lever inte påtaglig, mjälte 6 cm. An. urin normal, en. Blod - HB - 112 Lake. - 3,4, er. - 4,2, smp. - 70, med formeln i normen. B \ x Blood - alla indikatorer är normala. UZGD: lever utan betydande strukturella förändringar, väggarna av portalen bassängen tät 108h60 mm, proliferation av bindväv, bukspottkörtel: 16h15h18 mm, mjälten är förstorad, 124h46 mm. Omvandlingen av portalen ven. EGD: i c \ och n 3 \ 3 4 esofagus vener bestämdes: 3,3,5,6 mm cyanotisk, spänd, med flera noder, med övergången till en uppsättning av magen. Slutsats: EW 4 grader. Gastro. CT-angiografi: mesenterica superior Wien 8 mm, expansions intrahepatiska gallgångar 5 och 10 mm. Diagnosen bekräftas.

16.03.11g. Operation "Revision vänster gren av portalvenen utfördes. Formation splenit-renal anastomos sida till sida. Ligering av den vänstra gonadal venen. " N / a period komplicerades av högersidig lobar lunginflammation. Genomfört antibakteriell, infusionsterapi. N / o-kontroll (3:e p / natt): An. Urin - normal blod: HB - 118 Lake. - 7,6, er. - 4,4, smp. - 160, är formeln OK. D \ x blod: protein - 62 g / l (normal 60) 35 Albumin (hastighet av 35 g / I), bilirubin 18,9 (norm 14 mikromol / liter), ALT - 63 (hastighet av upp till 45 lU / l), de andra indikatorerna är normala.

Det planerad till 9-10 dagar efter operation för att avlägsna sömmarna gör EGD. När den positiva dynamiken förbereda sig för urladdning.

Epikris (exemplet ovan) patientens dispensary

Det var ett exempel på iscensatt epikris patient som ligger på ett sjukhus. Men det finns fortfarande en milstolpe anamnes patientens apotek. behövs detta fall historien för att spåra effektiviteten av förebyggande läkarundersökning. Det krävs klinisk undersökning för att förbättra hälsan hos befolkningen, för att förbättra dess effektivitet. Klinisk undersökning att vara så friska personer: gravida kvinnor, barn, studenter, anställda i företag med farliga arbetsförhållanden, personer i nära kontakt med befolkningen (matidustri, sjukvårdspersonal, etc.), samt lider av någon sjukdom.

stadier av klinisk undersökning

• Klinisk undersökning omfattar 3 steg.
• Är en obligatorisk rutininspektioner vid företag eller Dispensary undersökningar (barn, studenter) för att bedöma hälsotillståndet för att identifiera så tidigt som möjligt eventuella patologiska processer.
• Ständigt utföra övervakning av människor, tagna på grund av apotek. Tiden för observation beror på sjukdomens art och varierar från en månad till slutet av livet på patienten.
• Analys av apoteket. I slutet av varje år, fyller milsten historia patienten i apotek den behandlande läkaren. Han sammanställts i två exemplar: ett i ambulatorisk patientjournalen, och den andra - på en särskild blankett, som ges till statistikkontor för den centraliserade behandlingen av läkarundersökning uppgifter, som bedömer dess effektivitet.

mall

Det är vad som borde vara ett landmärke fall historia: en mall som måste finnas sådana saker som:

• Efternamn, förnamn, födelsedatum, hur många hela år, bostadsort.
• Oförpackade en rimlig diagnos.
• klagomål från patienter.
• Historia av sjukdomen.
• Det initiala tillståndet hos patienten.
• Laboratory och andra tester.
• Samråd med specialister.
• Vilken behandling genomfördes. Om förebyggande av sjukdomar genomfördes. Om genomfört några operationer, beskriver det under operationen än bedövas, det sjukdomsförloppet. Hur har hälsotillståndet hos patienten, minska eller öka antalet exacerbationer som förändrat antal dagar av funktionshinder.
• Uppskattning utförs (förbättring, försämring, ingen förändring).

Epikris ges för att underteckna huvudet poliklinik avdelningen.

slutsats

Alla barn måste undersökas av en läkare varje år, och vid 1 år, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 och 17 år genom Djupare apotek. Vid 18 milsten historia görs i översättningen av den man som växte upp i barnkliniker hos vuxna.

Således milsten historia sammanställas för varje person, som börjar med hans födelse och är en bindande dokument av någon person, inom medicinen, det jämställas med passet. Enligt den studerade historia av sjukdomen, som patienten söker medicinsk hjälp.

Det är värt att säga att fallet historien kallas "kort" av folket, det är med detta namn alla står inför.