ACS - akut koronarsyndrom

IV Samorodskaya,

Professor, doktor medicinska vetenskaper

akut koronar
syndrom

Multidisciplinärt team beslutar

Med hjälp av moderna metoder för behandling av akut kranskärlssjukdom (ACS)
- en term som betecknar någon grupp av kliniska tecken eller symptom
tillåter misstänkt akut hjärtinfarkt (Ml) eller instabil
angina, ger hopp om en betydande minskning på sjukhus
dödlighet och förbättra prognosen på lång sikt period.

För flera år sedan, forskning och internationella trender är
sammanfattar allryska Scientific Society of Cardiology i ryska rekommendationer om diagnos
och behandling av patienter med hjärtinfarkt med ST-höjning (2007), utan ST-höjning och instabil angina (2006). Under 2010, utgiven av Europeiska rekommendation
Society of Cardiology (ESC) om valet av metoder för hjärtrevaskularisering, nationella riktlinjer för behandling av patienter med ACS i Australien
Storbritannien, resultaten av den internationella
konsensus om hantering av patienter med ACS. i 2013
American Heart
Samhället (ACCF / AHA) har uppdaterats
rekommendationer för behandling av patienter med ACS
ST-höjning.  

Beslutet om taktik
patienthantering i ACS som en höjd så utan ST-höjning är inte alltid unikt enkel, kräver ofta tvärvetenskapliga deltagande
ett team av specialister baserade på kliniska riktlinjer, sjukdomsförloppet, patientens ålder, villkor
vård. Samtidigt hos alla patienter med misstänkt ACS
måste utföra ett elektrokardiogram (i avsaknad av
förändringar eller tvivelaktiga data som krävs upprepad inspelningsintervallen 15
-30 minuter, beroende på det kliniska tillståndet hos patienten), och de möjliga nivåer av studie
för hjärtenzymer, är obligatorisk användning av acetylsalicylsyra övervägas. i
Samtliga rekommendationer är föredragna endovaskulära tekniker
myocardial revaskularisering i närvaro av en erfaren kvalificerad personal.
Fibrinolytisk terapi (som ett första steg att tillhandahålla vård till patienter med ACS med ST-höjning) fortfarande relevant för de situationer,
när det är omöjligt att utföra stentning
under 120 minuter efter
förekomst av smärta (i frånvaro av kontraindikationer och om eftersom smärtan var inte mer än
12 timmar). När ACS utan att lyfta fibrinolytisk ST-
terapi inte administreras.

Om risken för hjärtinfarkt och / eller dess
höga komplikationer

deltagarna
skapa professionell rådgivning i Europa, anser USA att genomförandet av
koronarangiografi inom 2 timmar från tidpunkten för antagning
rekommenderas om en patient med en attack av angina på medicinsk bakgrund
behandla symptomen kvarstår eller återkommer
angina observerade dynamiska ST-segmentförändringar, suggestiv skador utveckling
eller myokardinfarkt; hemodynamisk
instabilitet, signifikanta ventrikulära arytmier. Utför angiografi (med efterföljande
revaskularisering) under 24 timmar efter patientens tillträde till ett sjukhus med ACS rekommenderas vid hög
risk för hjärtinfarkt, livshotande
komplikationer och död. Liknande tidpunkten för koronarangiografi rekommenderas
Där så krävs differentialdiagnos av ACS med andra
akuta betingelser (lungemboli, dissekera
aortaaneurysm). Vid akut koronarsyndrom utan segment ST lift med låg risk för livshotande
komplikationer och dödsfall under sjukhusvistelsen
behandling, men ihållande symptom på angina och / eller ischemi-inducerad
under belastningsprov, koronarangiografi följt av revaskularisering vid
nödvändigt och möjligt är det lämpligt att genomföra under en viss period
sjukhusvistelse inom 72 timmar efter införsel. i
om patienten in på ett sjukhus, där det är omöjligt
utföra en koronarangiografi, överförs den till den lämpliga sjukhuset (t.ex.
Regional Vascular Center).

vanligt
anses taktik stentning (läkemedelsbelagd stent
eller obelagda) med den infarktrelaterade artären tromboekstratsiey (vid
nödvändigt), medan ACS c lift
ST-segmentet
oberoende av genomförandet och effekten av fibrinolytisk terapi (enligt
Rekommendationer från 2013 ACC efter fibrinolytisk terapi rekommenderas att utföra
FCT och stentning är tidigast
2-3 timmar). Om c-höjning akut koronarsyndrom ST, utom infarktartären, finns det allvarliga
stenoser i andra artärer är deras akuta stentning endast utföras
för dem med svår hjärtsvikt och / eller kardiogen chock. i andra
fall fördröjd stent utförs - behovet av och tidpunkten för
beslutade efter den stresstester före utsläpp av patienten från
sjukhus. Enligt rekommendationer från experter från USA 2013, utan stentar
Beläggningen används företrädesvis i fall där patienten har
sjukdomar och tillstånd med en hög risk för blödning, hög sannolikhet,
att patienten inte uppfyller inom ett år med dubbla trombocythämmande regim
terapi, och är det troligt att utföra efterföljande operation
operationer. Dessutom rekommendationerna indikerade att c-höjning ACS ST stentning efter 24 timmar från tidpunkten för dess
Utvecklingen visas inte i de fall 1-2 kärlskador i avsaknad av
tecken bevarande av myokardischemi. I sällsynta fall (under vissa
situationer) utförs angioplastik.

Beslutet om metoden för revaskularisering hos patienter med akut koronarsyndrom utan segmentet ST stiga, och i ACS c ST-höjning, men i frånvaro av
koronar lokal förträngning av kranskärlen, definitivt "skyldig" i
ACS eller har multivessel sjukdom, där genomförandet av
Stentning är tekniskt omöjligt eller risk som överstiger kapaciteten hos
förmånen tas emot av flera experter (kardiovaskulär kirurg,
kardiolog, en specialist inom området
Endovaskulär diagnos och behandling) med den
kliniska, angiografisk datautvärdering fraktionerad flödesreserv,
den förväntade långsiktiga prognosen.

medicinering stöd
nödvändigtvis

När ACS med ST-höjning många experter tror att den nuvarande taktik patienterna i
Det beror till stor del på landets hälso- och sjukvårdssystem
(Region) för att utföra primär endovaskulära ingrepp (utan föregående
trombolys) under 2 timmar på utvecklingen av kliniska symptom hos en patient.

Om det förväntas att tiden från den första kontakten med patienten
medicinsk personal innan utföra koronarangiografi kommer att vara mer än 2
timmar, patienterna
(I frånvaro av kontraindikationer) måste utföra trombolys med
efterföljande leverans till kliniken för att utföra angiografi och revaskularisering
infarkt inom 3-24 timmar. I dessa fall, om bakgrunden till trombolys
ST-höjning bibehöll mer än 50% av den ursprungliga nivån och / eller retrosternal
smärta, visar patienten akut koronarangiografi. Om det lyckas,
trombolys koronar angiografi och revaskularisering (om så anges) kan
utföras inom 24 timmar. Rekommendationerna uppgav att
revaskularisering kan förbättra prognosen och dess genomförande genom 24-60
timmar efter uppkomsten av kliniska symptom, men endast i de fall där
Det finns återkommande angina och / eller myokardischemi upptäcks under
instrumentella undersökningar.

ut
Beroende på vilken typ av ACS och revaskularisering metod är obligatorisk
läkemedelsstöd, som inkluderar trombocytaggregationshämmande,
trombocytaggregationshämmande terapi, betablockerare terapi, inhibitorer av angiotensinomvandlande
enzym, statiner. Läkemedelsterapi är individuellt justeras
Beroende på formen av ACS svårighetsgrad, närvaron soputsvuyuschie patologi. den
Denna publikation kommer att fokusera enbart på trombocythämmande behandling,
bifogade metoder för hjärtmuskelrevaskularisering.

-Höjning ACS utan S T

den
sådana fall endovaskulära revaskulariseringsmetoder
utsett en "dubbel 'trombocythämmande behandling som inkluderar oral
acetylsalicylsyra (ASA) och klopidogrel (eller prasugrel eller
ticagrelor). ASA är tilldelad det första mottagande 150-300 mg (250-500 mg eller i form av
i / i bolus), följt av en dos av 75-100 mg / dag laddningsdos
600 mg klopidogrel (så tidigt som möjligt), följt av administrering av 75
mg / dag under 9-12 månader prasugrel - 60 mg laddningsdos, följt av
tar 10 mg / dag, eller ticagrelor - 180 mg laddningsdos, följt av
tar 90 mg två gånger om dagen. Indikationer för vidare användning
GPIIb-IIIa-inhibitorer anses löpa hög risk för intrakoronar trombos hos patienter som genomgår angioplastik och / eller stentning
kransartärer.

den
rekommendationer NICE (UK) noterar att
Patienter med hög risk för kardiovaskulära händelser (projiceras 6 månader
mortalitet än 3%) och utsattes för koronar angiografi och revaskularisering
inom 96 timmar från den tidpunkt upptagande visade rutinen
utnämningen av eptifibatid eller tirofiban. Abciximab utses som en terapi,
medföljande endovaskulär revaskularisering, om ingen
Förmåga att tilldela andra hämmare av GPIIb-IIIa. Det bör noteras att i
Till skillnad från NICE vägledning (UK) rekommendationer
European Society of Cardiology "preferens" ges abciximab (Grade
indikationer I), samtidigt för eptifibatid
eller tirofiban Set klass IIa.

Val och dos
antikoagulantia att utföra angiografi
revaskularisering hos patienter utan ACS
lyfta ST-segment bestäms baserat på
Skiktning av risken för trombotiska, ischemiska och blödningskomplikationer. Vid mycket hög risk
ischemiska händelser (till exempel när hemodynamisk instabilitet eldfast livshotande arytmier) patienten
levereras direkt med röntgen och det är tilldelad
ofraktionerat heparin (UFH) / i en bolus av 60 U / kg med efterföljande
infusion under revaskularisering i samband med en dubbel
trombocytaggregationshämmande terapi. Vid hög risk för blödning kan användas
monoterapi bivalirudin bolus av 0,75 mg / kg följt av infusion av 1,75
mg / kg / h. För patienter med en genomsnittlig risk för ischemiska händelser (t.ex.
stabila hemodynamik, men en positiv troponin-test, återfall
angina, dynamiska förändringar i ST-segmentet), som är planerad för invasiva procedurer 24-48
timmar efter behandlingsalternativ existerar före koronarangiografi
planerad endovaskulär hjärtinfarkt revaskularisering:

• För patienter <75 år

Ofraktionerat heparin 60 U / kg i form av på / i bolus,
då infusionen under kontroll av den aktiverade partiella tromboplastintiden
(APTT) eller enoxaparin 1 mg / kg s.c. x 2 per dag eller Fondaparinux 2,5 mg / dag
Bivalirudin subkutant eller 0,1 mg / kg som / i en bolus följt av infusion
0,25 mg / kg / timme

• För patienter ≥75 år

Ofraktionerat heparin 60 U / kg i form av på / i bolus,
därefter infusion under kontroll APTT

Eller enoxaparin 0,75 mg / kg x 2
Fondaparinux dag eller 2,5 mg / dag subkutant eller Bivalirudin 0,1 mg / kg som en
I / bolus följt av infusion av 0,25 mg / kg / h.

i
patienter med en låg risk för kardiovaskulära händelser (utan att öka
troponin och ST förändringar segment), mer konservativ planeras
behandling och tilldelade fondaparinux (2,5 mg / dag subkutant) eller enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2 gånger per dag hos patienter ≥75 år - 0,75 mg) och ofraktionerat heparin (60 U / kg
som i / bolus, följt av infusion under kontroll aPTT).

ACS med ST-höjning  

i detta
kliniska situationen tilldelas en "dubbel" ACK trombocytaggregationshämmande terapi (150-300 mg oralt eller
250-500 mg som / i en bolus följt av administrering av 75-100 mg / dag) och prasugrel
(60 mg laddningsdos följt av administrering av 10 mg / dag), eller ticagrelor (laddningsdos av 180 mg
följt av administrering av 90 mg 2 gånger per dag) eller klopidogrel (laddningsdos 600
följt av administrering
75 mg / dag). Rekommendationerna från European Society of Cardiology säger att
prasugrel och klopidogrel ticagrelor mer effektiva när det gäller att minska
frekvens kombinerade ischemiska endpoints och stenttrombos hos patienter
MI höjd ST, och det ökar inte risken för
allvarlig blödning. Enligt rekommendationerna från ASS 2013 inte prasugrel
Det rekommenderas för patienter med
en historia av stroke eller TIA. I händelse av att före in i
medicinsk institution för att utföra koronarangiografi och stentning patienten
fibrinolys utfördes och det var mindre än 24 timmar och för samma period användes inte
klopidogrel (prasugrel), därefter klopidogrel laddningsdos är 300 mg,
Prasugrel är en 60 mg.

Vid hög risk
intrakoronar trombos, tillsammans med dual trombocythämmande behandling
Det rekommenderar användning av GPIIb-IIIa-hämmare (abciximab / volym bolus av 0,25 mg / kg följt av infusion av 0,125 mg / kg / min till
den maximala nivån av 10 mg / min under 12 timmar.). För närvarande finns det inget
avgörande bevis större effektivitets GPIIb-IIIa-hämmare när de används i
prehospital eller före kateterisering.

som en
UFH antikoagulationsterapi används (tum / tum bolus 60 U / kg i kombination med en GPIIb-IIIa-inhibitor eller / bolus 100 U / kg utan
GPIIb-IIIa) hämmare. Bivalirudin som monoterapi istället UFH i kombination med en hämmare av GPIIb-IIIa såsom rekommenderas av ACC 2013
Det rekommenderas för patienter med hög risk för stor blödning (bolus av 0,75 mg / kg följt av infusion av 1,75
mg / kg / timme); Samtidigt är fondaparinux rekommenderas inte på grund av den höga risken
kateter trombos.

Enligt uttalandet följer
sjukhus dubbla trombocythämmande terapi används under minst 12 månader.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt kombinationen av
klopidogrel och protonpumpshämmare, som vanligen används för att förebygga
gastrointestinal blödning. Enligt konsensus i arbetsgruppen för förebyggande av trombotiska
och blödningskomplikationer ICSI kombinerad användning av läkemedel till patienter
låg risk för gastrointestinal blödning visas inte bör deras samtidig användning individualiseras på basis av
med hänsyn till de fördelar och risker. bara
PPI medicinering från gruppen - pantoprazol - inte en "konkurrent" klopidoglelya
för isoenzym CYP2C19. Å andra sidan
Inga kliniska prövningar högkvalitativa utvärdera effekten av det gemensamma
applicera pantoprazol och klopidogrel
att minska risken för samtidig hjärt- och hemorragisk
komplikationer. Alternativt kan PPI H2-receptorblockerare - famotidin, ranitidin.

rutin medicinering
terapi

Betablockerare tilldelas i de första 24 timmarna från tiden för alla patienter med ACS
i frånvaro av hjärtsvikt med låg produktion syndrom,
kardiogen chock och standardkontraindikationer för användning av denna grupp av läkemedel.
Antagning betablockerare fortsatte under perioden på sjukhus och efter
uttalanden.
ACE-hämmare utses
Alla patienter med främre hjärtinfarkt, ejektionsfraktion mindre än 40% i frånvaro av
kontraindikationer. Om det finns kontraindikationer för ACE-hämmare används blockerare
angiotensin II-receptor. antagonister
aldosteron indicerat hos patienter med symptomatisk hjärtsvikt
och / eller närvaron av diabetes. Långvarig användning av alla statiner visas
patienter med ACS (inga kontraindikationer).